Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
(Prosimy o wykazanie, iż zgłoszenie jest związane z pracą, tj. iż posiada Pan/Pani przeszłe, obecne lub przyszłe działania związane z wykonywaniem pracy na podstawie stosunku pracy lub innego stosunku prawnego stanowiącego podstawę świadczenia pracy lub usług lub pełnienia funkcji w podmiocie u którego zgłasza Pan/Pani naruszenie, lub pełnienia w nim służby. Tylko przy spełnieniu tego warunku będzie przysługiwał Państwu status sygnalisty.)
Dane Kontaktowe
(podane dane kontaktowe zostaną objęte poufnością, co oznacza, że dostęp do nich będą miały wyłącznie osoby upoważnione do przyjmowania zgłoszeń oraz prowadzenia działań wyjaśniających)
Czy naruszenie zostało zgłoszone także do innego organu?
(opis zdarzenia, z uwzględnieniem osób istotnych dla jego zaistnienia, wskazanie czasu i miejsca, okoliczności zdarzenia)
(Imiona i nazwiska świadków oraz stanowiska pracy – gdy dotyczy innej firmy to należy wskazać jej nazwę i NIP)
(należy wyjaśnić jakich kategorii danych osobowych i osób dotyczy zgłoszenie)
Poniższe oświadczenie jest niezbędne do tego, abyśmy mogli przyjąć Twoje zgłoszenie. Jeśli nie chcesz go złożyć, skontaktuj się z nami poprzez inny kanał zgłaszania naruszeń opisany w Procedurze dotyczącej przyjmowania zgłoszeń oraz podejmowania działań następczych w związku z tymi zgłoszeniami
Oświadczam, iż:
1. Dokonując niniejszego zgłoszenia naruszenia:
• działam w dobrej wierze,
• posiadam uzasadnione przekonanie, że ujawniana informacja, a także każdy zawarty w niej zarzut są w zasadniczej mierze prawdziwe,
• nie dokonuję ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści,
• naruszenie prawa będące przedmiotem zgłoszenia nie godzi wyłącznie w moje prawa, nie dokonuję zgłoszenia wyłącznie w moim indywidualnym interesie,
• dokonując zgłoszenia ujawniłem wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia;
• znana jest mi obowiązująca u pracodawcy Procedura dotycząca przyjmowania zgłoszeń oraz podejmowania działań następczych w związku z tymi zgłoszeniami obowiązująca w podmiocie, w którym zgłaszam naruszenie.
2. Jestem w pełni świadom możliwych konsekwencji prawnych związanych ze zgłoszeniem naruszenia dokonanym w złej wierze i mam świadomość, że dokonanie zgłoszenia lub ujawnienia publicznego nieprawdziwych informacji podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 3.
Klauzula informacyjna sygnalisty